Blankett för rapportering av allergiska reaktioner mot livsmedel med misstänkt odeklarerat allergen

Analys av upp till tre olika allergener är kostnadsfritt för sjukvården och livsmedelsinspektörer.

Initialer	Klicka eller tryck här för att ange text.	Födelsedatum (endast år, månad)	Klicka eller tryck här för att ange datum.	Kön	Klicka eller tryck här för att ange text.

Allergier (kliniskt påvisade)

Klicka eller tryck här för att ange text.

Beskrivning av reaktionen

Symtom	Klicka eller tryck här för att ange text.
Medicinsk behandling	Klicka eller tryck här för att ange text.
Trolig orsak till reaktionen	Klicka eller tryck här för att ange text.
Bidragande orsaker (ansträngning, förkylning, alkohol, annat)	Klicka eller tryck här för att ange text.

Beskrivning av måltid/produkter

Beskrivning av måltid/produkter	Klicka eller tryck här för att ange text.
Hur mycket åts av måltiden/de olika produkterna	Klicka eller tryck här för att ange text.

Avsändare av blankett (mottagare av analysresultat):

Namn	Klicka eller tryck här för att ange text.
Adress	Klicka eller tryck här för att ange text.
E-mail	Klicka eller tryck här för att ange text.
Telefonnumer	Klicka eller tryck här för att ange text.

Ta kontakt med Mia Hallgren på tel. 018-17 53 42 eller via e-mail miahal@slv.se för överenskommelse om inskickande av prov.

Matresterna, med ev. kylklamp, skickas till Livsmedelsverket med PostNord Parcel. Bifoga eventuella livsmedelsförpackningar. Bifoga även denna blankett.

Paketadress:	Livsmedelsverket

Att. Mia Hallgren

Dag Hammarskjölds väg 56C

752 37 Uppsala